Metakognitiv terapi og ADHD: tilgang og forskning

ADHD hos voksne – bag om symptomerne

Hverdagen med ADHD kan føles som en konstant kamp for at holde fokus, komme i gang og få afsluttet det, man har sat sig for.

Fokus er ofte på selve symptomerne: koncentrationsbesvær, impulsivitet, rastløshed, manglende struktur. Men der kan være mere på spil.

Vanskeligheder med opmærksomhed, impulser og organisering kan være belastende i sig selv. S-REF-modellen, som ligger bag Wells' MCT, giver en ramme for at arbejde med bekymring og grublerier, der kan komme oveni. Den er ikke i sig selv en forklaring på årsagerne til ADHD.

Når du bliver distraheret, er spørgsmålet:

• Hvor meget opmærksomhed giver du tanken?
• Forsøger du at kontrollere den?
• Bekymrer du dig over den?
• Undgår du det, du egentlig gerne vil?

I MCT bruges begrebet Object Mode om at være optaget af tankernes indhold og opleve dem som noget, man må reagere på. Tanken "jeg kan ikke overskue det her" kan eksempelvis blive til langvarig bekymring om, hvad der kan gå galt. Det er en beskrivelse inden for terapimodellen, ikke et diagnostisk kendetegn ved ADHD.

I mit arbejde med bekymring og grublerier bruger jeg MCT's skelnen mellem at have en tanke og at engagere sig i den. Målet er at undersøge, om en anden måde at forholde sig til tankerne på kan mindske den ekstra belastning. Behov for praktisk støtte, tilpasninger og eventuel medicinsk behandling skal vurderes særskilt.

Er du først blevet diagnosticeret som voksen, kan du også læse min artikel om sendiagnosticeret ADHD/ADD.

Hvad er metakognitiv terapi (MCT) og KAS?

For at forstå, hvad der sker "bagefter", er S-REF-modellen central i metakognitiv terapi. Forestil dig hjernen som et orkester:

• Musikerne er det automatiske niveau – ADHD-impulser, indskydelser, tanker og tendensen til at blive distraheret.
• KAS er det, der sker bagefter: hvordan du bruger din opmærksomhed og tænkning som reaktion på musikerne.

I MCT beskriver KAS vedvarende bekymring, grublerier og overvågning af mulige trusler. Ikke al planlægning eller distraktion er KAS. Begrebet bruges her som en terapeutisk ramme for at undersøge tankeprocesser, ikke som en forklaring på alle ADHD-relaterede vanskeligheder.

Meta-systemet er dine overbevisninger om tænkning, for eksempel:

• "Jeg er nødt til at føle mig motiveret, før jeg kan arbejde."
• "Jeg skal have styr på det hele, før jeg kan gå i gang."

Hvad består KAS af?

KAS – Det Kognitive Opmærksomhedssyndrom – består blandt andet af:

• Bekymringer og grublerier: "Hvorfor er jeg så doven?", "Hvad nu hvis jeg aldrig lærer det?" – eller lange tankerækker om, hvordan man skal strukturere sin dag, uden at man faktisk kommer i gang.
• Trusselsmonitorering: "Hørte jeg en lyd?", "Hvad hvis jeg laver en fejl?", "Hvad tænker de andre om mig?" – en konstant scanning efter, hvad der kan gå galt.
• Uhensigtsmæssige strategier: at forsøge at tvinge sig selv til at koncentrere sig gennem selvkritik, eller undgå svære opgaver for at slippe for ubehaget.

Prokrastinering som undgåelse

Vanskeligheder med at komme i gang er ikke det samme som dovenskab. Ved ADHD kan organisering, opmærksomhed og igangsætning være svære. Udsættelse kan også hænge sammen med ubehag eller bekymring. I et forløb undersøger vi, hvad der spiller ind for dig, frem for at antage, at alle udsættelser har samme årsag.

Så gør man noget andet:

• Tjekker telefonen
• Rydder op
• Finder en anden opgave
• Beslutter at gøre det i morgen

Det giver mening på kort sigt – ubehaget forsvinder. Men det gør det ofte værre på længere sigt.

Undgåelsen kan foregå på to måder

• Følelsesmæssig undgåelse: man slipper væk fra ubehag som overvældelse, frustration eller frygt for at fejle.
• Opgaveundgåelse: man undgår selve opgaven, fordi den kræver en indsats, som føles svær at mobilisere.

Prokrastinering bliver dermed en cirkel: opgaven føles ubehagelig → jeg undgår den → jeg får det bedre lige nu → opgaven vokser → presset bliver større → det bliver endnu sværere at gå i gang.

Når stress bliver din starthjælp

Nogle oplever, at en opgave først bliver lettere at gå til, når en deadline er tæt på. Andre kommer lettere i gang, når opgaven er interessant, tydeligt afgrænset eller støttet af en anden person. Mønstret kan ikke i sig selv fortælle os noget sikkert om den enkeltes dopamin- eller stresshormonniveauer.

I samtalerne kan vi undersøge, hvilke rammer der hjælper dig: mindre opgaver, tydeligere aftaler, pauser eller støtte til planlægning. Vi kan også se på den bekymring og selvkritik, der opstår, når noget bliver udskudt.

Konsekvenserne af kronisk prokrastinering ved ADHD

Gentagne udsættelser kan få betydning ud over den enkelte opgave. Nedenfor er eksempler på belastninger, der kan være relevante at tale om i et forløb. De beskriver ikke alle voksne med ADHD, og de er ikke en test eller diagnostiske kriterier:

Psykologiske og følelsesmæssige konsekvenser

• Skam, skyldfølelse og selvkritik – et hurtigt mønster af selvbebrejdelse over ikke at kunne "tage sig sammen".
• Mistrivsel og pres – ophobede opgaver kan blive en ekstra belastning, især hvis man også har angst, stress eller depression.
• Lavt selvværd – gentagne nederlag nedbryder troen på egne evner ("kognitiv lammelse").
• Fastholdelse i tankemylder (KAS) – "hvorfor gjorde jeg det ikke i går?", "nu går det galt" – hjernen fastholdes i uafbrudt bekymring.

Arbejds- og uddannelsesmæssige konsekvenser

• Forringet arbejdsevne og produktivitet – overskredne deadlines og ufuldstændige projekter.
• Risiko for fyring eller underbeskæftigelse – hyppigere jobskifter og lavere uddannelsesniveau end jævnaldrende uden ADHD.
• Permanent "brandslukning" – opgaver løses i sidste øjeblik under voldsomt tidspres, hvilket øger risikoen for udbrændthed.

Økonomiske og praktiske konsekvenser

• "ADHD-skat" – ubetalte regninger, glemte årsopgørelser og for sent indsendte blanketter giver rykkergebyrer og gæld.
• Tabte bolde i hverdagen – husholdning og praktiske aftaler hober sig op og skaber en vedvarende følelse af rod, stress og manglende overblik.

Relationelle og sociale konsekvenser

• Gnidninger i relationer – udskudte aftaler kan af partnere, venner eller kolleger fejltolkes som manglende interesse eller upålidelighed, hvilket skaber konflikt og afstand.

Samlet forringet livskvalitet

Det er individuelt, hvilke vanskeligheder der fylder mest. I et forløb kan vi se på både de praktiske konsekvenser og den selvkritik eller bekymring, der følger med. Det er vigtigt også at tage behovet for konkret hjælp til organisering og struktur alvorligt.

Motivations-myten

Hvis cirklen skal brydes, må vi se på en af de mest udbredte antagelser om, hvornår man kan gå i gang.

En almindelig tanke hos voksne med ADHD er: "jeg skal lige have lyst til det" eller "jeg skal lige have ro i hovedet, før jeg kan gå i gang."

Problemet: vi bruger følelser som stop- og startsignaler.

• Modvilje bliver et stop-signal.
• Motivation bliver et start-signal.

Så venter vi på følelsen af motivation, før vi handler. Men motivation kommer ikke altid først. Mens vi venter, retter vi ofte endnu mere opmærksomhed mod vores modvilje: "jeg gider ikke", "det bliver for svært", "jeg kan ikke koncentrere mig." Jo mere opmærksomhed vi giver det, jo mere fylder det.

Et muligt fokus i samtalerne er at undersøge, om et lille, konkret skridt kan lade sig gøre, selv om noget ubehag stadig er til stede. Det er ikke altid nok at ændre sit forhold til tankerne. Opgavens størrelse, rammerne omkring den og behovet for støtte har også betydning.

Vejen ud: at adskille følelse fra handling

Men hvordan gør man så det i praksis? I MCT skaber man større afstand mellem det, der automatisk dukker op, og det, man vælger at gøre – kaldet kognitiv decentrering. At kunne opleve "jeg har en impuls til at tjekke min telefon" uden at konkludere "så må jeg hellere tjekke min telefon."

Detached mindfulness

Et af MCT's værktøjer er Detached Mindfulness (DM): at registrere tanker og impulser uden at engagere sig i dem. Lidt som en passager i et tog, der kommer og går, eller en sky på himlen. Du behøver hverken skubbe tanken væk eller undersøge den – bare lade den være der og rette opmærksomheden tilbage mod det, du er i gang med.

Udsættelse af bekymring og grublerier

I MCT arbejder man med at registrere bekymringer og grublerier uden nødvendigvis at gå ind i dem med det samme. Målet er at bruge mindre tid på de tankeprocesser, der opleves som belastende. Teknikkerne tilpasses den enkelte; de er ikke dokumentation for, at ADHD's kernesymptomer forsvinder.

Et eksempel: når du får lyst til at udskyde en opgave

1. Registrér impulsen: "jeg får lyst til at gøre det i morgen."
2. Skab lidt afstand: "det er en tanke – ikke en besked, jeg skal følge."
3. Lad ubehaget være der: du behøver ikke først få lyst eller føle dig klar.
4. Gå tilbage til handlingen: ret opmærksomheden mod det næste, konkrete skridt – ikke hele opgaven.

Hvad viser forskningen?

Betegnelsen "metakognitiv" bruges om flere forskellige tilgange. Derfor skal man se på det konkrete program og de mål, et studie undersøger, før man bruger det som dokumentation.

Solanto-studiet: færdighedstræning ved ADHD

Solanto og kolleger (2010) undersøgte 88 voksne med ADHD i et randomiseret forsøg. Deres 12-ugers gruppeprogram brugte kognitive og adfærdsmæssige principper til at træne tidsstyring, organisering og planlægning. Sammenlignet med støttende gruppeterapi fandt studiet større forbedringer i mål for uopmærksomhed og ADHD-symptomer.

Wells' MCT: en anden terapeutisk tilgang

Den MCT, jeg beskriver her, tager udgangspunkt i Adrian Wells' arbejde med bekymring, grublerier og antagelser om tænkning. Solantos færdighedsprogram er ikke det samme som Wells' MCT, selv om begge bruger betegnelsen "metakognitiv".

Beskrivelserne af mit arbejde med bekymring og selvkritik er derfor en beskrivelse af min terapeutiske tilgang. De er ikke en påstand om, at Solanto-studiet har afprøvet mit individuelle forløb. Vi aftaler mål ud fra dine vanskeligheder og vurderer løbende, om samtalerne er hjælpsomme.

Fra automatpilot til bevidst kontrol

ADHD kan opleves som mange samtidige krav til opmærksomheden. Målet med samtalerne er at undersøge, om arbejdet med bekymring, grublerier og selvkritik kan mindske en del af belastningen. Samtidig er det vigtigt at afklare behov for praktisk støtte, tilpasninger og lægelig hjælp.

Samtaler om bekymring og grublerier ved ADHD i Helsingør

Jeg har klinik placeret lige ved stationen i Helsingør, hvor jeg arbejder med metakognitiv terapi (MCT), herunder hos voksne med ADHD. Mange af mine klienter kommer fra resten af Nordsjælland – blandt andet Hellebæk, Ålsgårde, Hornbæk, Snekkersten, Espergærde, Humlebæk, Tikøb, Kvistgård, Fredensborg og Hillerød – og har du langt til Helsingør eller en travl hverdag, kan hele forløbet også foregå online. Du er velkommen til at ringe for en kort, uforpligtende snak om, hvordan et forløb kan se ud for dig.

Kilder og videre læsning

• Solanto MV m.fl. (2010): Efficacy of meta-cognitive therapy for adult ADHD. American Journal of Psychiatry, 167(8), 958–968. DOI: 10.1176/appi.ajp.2009.09081123.
• NICE NG87: Attention deficit hyperactivity disorder – diagnosis and management. Anbefalinger om en individuelt tilrettelagt indsats, tilpasninger og behandling.
• Psykiatrifonden: ADHD. Dansk introduktion til symptomer og behandlingsmuligheder.